作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者武先生（６７歲），因突發(fā)左側(cè)肌體無力、伴意識不清５小時為主訴，由＂１２０＂救護車于９時４０分送至市醫(yī)院急救。頭顱ＣＴ示：１．可疑左側(cè)小腦中腳低密度影，腦梗死不除外，建議行ＭＲＩ檢查。２．蛋白質(zhì)疏松，符合老年性腦改變。以＂腦梗塞＂收入神經(jīng)內(nèi)科住院治療。當(dāng)日１８時５１分，患者突發(fā)嘔吐，神志轉(zhuǎn)為淺昏迷，病情危重。醫(yī)院予急查顱腦ＣＴ，并由ＩＣＵ和神經(jīng)外科專家會診。經(jīng)診斷患者為自發(fā)性右側(cè)顳葉出現(xiàn)破入腦室合并腦疝。經(jīng)家屬同意轉(zhuǎn)入ＩＣＵ進一步治療。ＩＣＵ診斷為：１．出血性腦梗塞、腦疝形成，２．冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心房顫動，３．高血壓?。臣墸ê芨呶＃?。當(dāng)日２２時，醫(yī)院告知家屬患者的病情危重性，可行＂開顱去骨瓣減壓術(shù)＂治療，家屬選擇藥物保守治療，放棄手術(shù)治療。

入院第４天１１時，患者進入了＂腦腫脹，高顱內(nèi)壓、腦灌注不足，腦腫脹＂的惡性循環(huán)，導(dǎo)致腦干功能衰竭，臨床死亡可能，家屬放棄搶救，要求以維持生命基礎(chǔ)治療。次日１時３０分，患者突發(fā)心率、呼吸慢，血氧飽和度下降，５０％左右，心率４２次／分，呼吸５次／分，瞳孔較前散大固定，直徑７ｍｍ，對光反射消失，家屬表示放棄治療。１時４１分，患者心電圖呈一直線，被宣布臨床死亡。死亡診斷為：１中樞性循環(huán)衰竭，２．出血性腦梗塞、腦疝形成，《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明死亡原因為腦出血。未尸檢。

患者家屬認(rèn)為，市醫(yī)院未對患者進行磁共振等必要檢查，未采取對應(yīng)的溶栓、取栓等治療措施，卻予以了抗凝、擴展血管等不當(dāng)?shù)乃幬镏委?，以致患者病情惡化死亡，起訴要求其賠償各項損失共計７２萬余元。

法院審理

電子病歷鑒定意見載明，入院記錄、病程記錄（包括溝通記錄）、死亡記錄等病歷數(shù)據(jù)，與紙質(zhì)病歷相應(yīng)部分對比發(fā)現(xiàn)，基本一致。重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護記錄單增加了包括護理記錄在內(nèi)的３條記錄，攝入液體入量數(shù)據(jù)不符。死亡記錄中對＂入院診斷＂修改，出院小結(jié)患者死亡第２天插入段落又于３天后刪除。護理記錄單和ＩＣＵ護理動態(tài)記錄單中存在部分護理記錄時間早于護理時間。法院根據(jù)患方的申請，又先后委托３家鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療損害鑒定，前兩家因缺少尸檢報告為由不予受理，第３家鑒定機構(gòu)因患方堅持對部分病歷的真實性有異議，以鑒定材料不完整為由終止鑒定。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)院電子病歷的修改時間大部分在患者死亡前，未違反病歷規(guī)范，部分病歷修改內(nèi)容不影響病歷的完整性，不能以此認(rèn)定醫(yī)院篡改病歷資料。醫(yī)院在醫(yī)囑單中存在護士簽名均為一人且執(zhí)行護士未簽名，以及部分醫(yī)囑執(zhí)行時間早于下達時間，《護理記錄單》和《ＩＣＵ護理動態(tài)記錄單》中存在部分護理記錄時間早于護理時間等不規(guī)范問題，該行為已違反了病歷書寫的規(guī)范，需要對無法進行醫(yī)療過錯鑒定承擔(dān)輕微責(zé)任，酌定責(zé)任比例為１０％，判決市醫(yī)院賠償患方各項損失共計７萬余元。

患方不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為，由于醫(yī)院不能提交具有真實性的病歷，導(dǎo)致患方無法完成醫(yī)療損害鑒定，應(yīng)采用過錯推定，由市醫(yī)院承擔(dān)無法鑒定的后果。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中最重要的證據(jù)，也是醫(yī)患雙方在訴訟中爭議的焦點之一。常見的爭議點集中在醫(yī)院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任比例。審判實踐中被＂推定過錯＂涉及最多的情形即是病歷資料的問題。

通過醫(yī)法匯近３年＂全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告＂（　《２０２１年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》《２０２２年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》《２０２３年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》）數(shù)據(jù)顯示，２０２１年，醫(yī)方因病歷問題敗訴的案件占比１０％，是醫(yī)方敗訴的第三大原因。２０２１年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為２８％，病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為３３％。

２０２２年，醫(yī)方因病歷書寫不規(guī)范，偽造和篡改病歷問題敗訴的案件與２０２１年相比有所下降占比８．２４％，仍居第三位。而２０２２年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率則有所上升達到看３２．２６％，病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件也上升到３７．６３％。

２０２３年，醫(yī)方因病歷書寫問題而敗訴的案件繼續(xù)下降，占比６．７１％，可以看出醫(yī)療機構(gòu)對病歷質(zhì)量的管理有所成效。但是２０２３年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率為３５．４８％，較２０２２年的３２．２６％，增長了３．２２％。病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件占比為４１．９４％，較２０２２年的３７．６３％，增長了４．３１％。由此可見，人民法院對醫(yī)方存在問題病歷的審查更為嚴(yán)格。

病歷可以反映醫(yī)師的綜合素質(zhì)和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療、科研、教學(xué)服務(wù)質(zhì)量和管理水平。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷資料是否符合客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的基本要求，是查明案件事實，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益最有力的武器。由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專門知識和科學(xué)技術(shù)，人民法院通常無法自行直接作出判斷，需要委托專業(yè)機構(gòu)對醫(yī)方實施的診療行為有無過錯、診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小等專門性問題進行醫(yī)療損害鑒定，并以鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見作為參考。因此，醫(yī)療損害鑒定意見是人民法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的關(guān)鍵證據(jù)。

本案中，患方對病歷的真實性提出異議，不同意將其認(rèn)為有異議的病歷提交鑒定，致使不能通過鑒定的方式查明醫(yī)方的診療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系，也不能查明醫(yī)方在治療患者的過程中是否具有過錯及過錯程度。法院根據(jù)電子數(shù)據(jù)（病歷）鑒定意見，認(rèn)定醫(yī)院的部分病歷修改內(nèi)容不影響病歷的完整性，對無法進行醫(yī)療過錯鑒定不存在過錯，但由于醫(yī)方存在病歷書寫不規(guī)范的過錯，認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)１０％的輕微責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當(dāng)事人隱私均采用化名）

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