１２月２０日，北京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付工作有關(guān)問題的通知》。

《通知》指出，按照《關(guān)于印發(fā)ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》（京醫(yī)保中心發(fā)〔２０２２〕３０號）和《北京市支持創(chuàng)新醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展若干措施（２０２４年）》（京醫(yī)保發(fā)〔２０２４〕５號）要求，經(jīng)形式審查、數(shù)據(jù)驗證及專家論證，形成了第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付名單，包含１８個藥品、４個耗材和２個診療項目，共計２４項：

一、除外支付規(guī)則

１．　使用除外支付名單中新藥新技術(shù)的病例滿足病例總費用是其所在ＤＲＧ組次均費用的２倍（不含）以上，且新藥新技術(shù)費用占其病例總費用比例在６４％（不含）以上的，進行除外支付。

２．　病例結(jié)算在原病組支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，新藥新技術(shù)按照該病例中其實際發(fā)生費用與病組支付標(biāo)準(zhǔn)的次均藥費、次均耗材費或次均診療費的差額核增支付。

３．　第一批新藥新技術(shù)除外支付時間為２０２４年、２０２５年和２０２６年。除外支付有效期內(nèi)，與除外支付藥品同通用名的藥品無需申報直接除外支付；醫(yī)療機構(gòu)新備案的自主定價診療項目屬于除外支付名單內(nèi)的，無需申報直接除外支付。上述情況有效期與已獲批的新藥新技術(shù)除外支付時間一致。

４．　藥品按照１０位國家醫(yī)保藥品分類與代碼除外支付；耗材按照２７位國家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼除外支付；診療項目按照本市項目編碼除外支付。

二、退出除外規(guī)則：

除外支付有效期內(nèi)，診療項目轉(zhuǎn)歸統(tǒng)一定價后，價格有調(diào)整且不符合數(shù)據(jù)驗證標(biāo)準(zhǔn)的取消除外支付；同通用名藥品和耗材（含同類）納入國家或本市集采范圍的，取消除外支付。除外支付有效期滿后，依據(jù)使用數(shù)據(jù)情況納入ＤＲＧ支付。

北京是國內(nèi)首個試行除外支付的地區(qū)

實行ＤＲＧ的國家?guī)缀醵紩雠_這一政策

值得注意的是，全國首個ＤＲＧ除外支付政策正是在北京出臺的，北京亦由此成為國內(nèi)首個試行除外支付辦法的地區(qū)。

北京是ＤＲＧ模式在中國最早落地的城市之一，早在２００８年，便開啟了ＤＲＧ試點。

在傳統(tǒng)ＤＧＲ支付體系下，醫(yī)保部門按照提前算好的固定支付標(biāo)準(zhǔn)進行付費，醫(yī)療機構(gòu)超過支付標(biāo)準(zhǔn)的需要自行承擔(dān)，即虧損；少于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，才算醫(yī)療機構(gòu)掙來的結(jié)余。

為獲得結(jié)余，減少虧損，醫(yī)院不得不增強成本意識，主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

在實施傳統(tǒng)ＤＲＧ醫(yī)保支付制度時，存在特殊病例、高成本服務(wù)項目及技術(shù)創(chuàng)新型項目等特殊情況，使得治療費用或資源消耗水平遠高于同組病例平均水平。

一些業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，設(shè)定了支付天花板的傳統(tǒng)ＤＲＧ，容易導(dǎo)致醫(yī)生不敢使用臨床效果更好但更貴的創(chuàng)新藥，進而導(dǎo)致「劣幣驅(qū)逐良幣」的情況，不利于新藥、新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，阻礙醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展。

此外，由于ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)是基于某地區(qū)該病組歷史收費數(shù)據(jù)算出的平均值，因此對于那些治療費用或資源消耗水平遠高于同組病例平均水平的病例和項目，自然無法得到合理補償。

基于歷史數(shù)據(jù)得出的支付標(biāo)準(zhǔn)，并沒有考慮到新藥、新技術(shù)的治療效果與成本，自然也無法將其計入病組的支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

在超額費用需要醫(yī)院自己承擔(dān)的情況下，醫(yī)院沒有動力使用這些高昂的技術(shù)與產(chǎn)品。

長期新藥、新技術(shù)使用不足，不僅影響整體診療水平，而且無法積累出足夠的使用數(shù)據(jù)與臨床證據(jù)，未來ＤＲＧ分組調(diào)整時，便沒有足夠的臨床證據(jù)來幫助決策是否要這些新藥新技術(shù)納入新ＤＲＧ病組及確定支付標(biāo)準(zhǔn)－－由此陷入惡循環(huán)：沒有臨床數(shù)據(jù)無法入組、不能合理付費、阻礙新技術(shù)應(yīng)用、臨床數(shù)據(jù)不足、更無法付費。

為解決這一難題，「除外支付」政策應(yīng)運而生，即對那些由于技術(shù)創(chuàng)新、危急重癥救治而導(dǎo)致費用大幅超出病組基準(zhǔn)價格的病例，按項目付費予以成本補償。

針對新藥、新技術(shù)的「除外支付」，由此成為ＤＲＧ付費配套措施之一，讓真正具備臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品不會因「醫(yī)?？刭M」而受到限制。

２０２２年７月，北京醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡稱《通知》），兼具創(chuàng)新、臨床獲益、且對ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響的創(chuàng)新藥械及診療項目，可獨立于ＤＲＧ付費模式之外，單獨據(jù)實支付。

對使用新藥、新技術(shù)的病例進行支付限制「豁免」，被視為彌補ＤＲＧ支付制度自身缺陷的重要配套措施之一，實行ＤＲＧ的國家?guī)缀醵紩雠_這一政策。

美國、德國、英國和法國的ＤＲＧ付費體系中，均在創(chuàng)新藥品上市初期使用短期工具對創(chuàng)新藥品給予單獨支付或補充支付，通過一段時間的運行后，如果逐漸積累到足夠的臨床數(shù)據(jù)后，再綜合考慮是否納入ＤＲＧ分組內(nèi)從而進行常規(guī)支付。

有了這一機制，不僅可以使ＤＲＧ組的經(jīng)濟同質(zhì)性提升，減少醫(yī)院推行ＤＲＧ的阻力，而且有利于新藥、新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用，為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展提供了友好環(huán)境。

從《通知》可知，真正能夠獨立于ＤＲＧ付費模式之外的產(chǎn)品，需要具有真正硬核屬性：

一是創(chuàng)新（三年內(nèi)的新產(chǎn)品、新項目）；

二是效果（臨床效果較傳統(tǒng)項目有較大提升）；

三是體量（對ＤＲＧ支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響、病例達到一定數(shù)量）。

《通知》要求，相關(guān)企業(yè)及定點醫(yī)療機構(gòu)在申報時，需提供能證明「臨床創(chuàng)新性」的材料，詳細描述其臨床有效性及創(chuàng)新性，醫(yī)保部門將對相關(guān)材料進行論證，最終確定除外支付范圍。

在形式審查之后，醫(yī)保部門的論證分為兩部分：專家論證和數(shù)據(jù)驗證。

不管是藥械還是診療項目，都需要達到一定體量。價格方面必須對ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響；數(shù)量方面則要求具有一定累計病例：藥械需全市參保人員病例達５０例以上、診療項目則要求達到１５例以上。

但罕見病均不受例數(shù)限制。

一旦確定為除外支付項目，在未來三年內(nèi)，醫(yī)保部門每年年終將依據(jù)使用情況統(tǒng)一、據(jù)實結(jié)算。

第一批ＣＨＳ－ＤＲＧ付費新藥新技術(shù)

除外支付名單

＊注：經(jīng)宮腔鏡子宮異常組織機械旋切術(shù)（ＴＨＴＤ７３０１）于２０２４年９月２１日起轉(zhuǎn)歸統(tǒng)一定價，除外支付時間范圍為２０２４年１月１日至９月２０日。

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