醫(yī)共體建設(shè)是否可以強(qiáng)化ＤＲＧ／ＤＩ費(fèi)率／點(diǎn)值＂增值保值＂？

秦永方　譽(yù)方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問

提示：隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)全覆蓋，在區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算鎖定的前提下，隨著人口老齡化加速就醫(yī)需求增加，醫(yī)?；鸹I集增幅下降，如何有效防范醫(yī)院＂搶蛋糕＂競爭＂內(nèi)卷＂導(dǎo)致ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值＂貶值＂縮水過快，成為醫(yī)保和醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注繞不去的＂坎＂。醫(yī)共體建設(shè)是否可以強(qiáng)化ＤＲＧ／ＤＩ費(fèi)率／點(diǎn)值＂增值保值＂猜想？

隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革的全覆蓋，醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定，面對人口老齡化加速就醫(yī)需求增加的現(xiàn)實(shí)，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力較大的狀況，醫(yī)院之間的＂搶蛋糕＂＂競爭＂內(nèi)卷的激烈，如何確保ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值的＂增值保值＂，防止＂縮水貶值＂過快帶來的負(fù)面效應(yīng)，成為醫(yī)保和醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注繞不去的＂坎＂。醫(yī)共體建設(shè)是否可以強(qiáng)化ＤＲＧ／ＤＩ費(fèi)率／點(diǎn)值＂增值保值＂猜想？

國家通過建立全民醫(yī)保制度，籌集了大量的醫(yī)保資金，由于醫(yī)?；驹瓌t是＂低水平、廣覆蓋、?；荆?，醫(yī)?；鹩肋h(yuǎn)都是有限性的，而且隨著經(jīng)濟(jì)下行的沖擊，醫(yī)?；鸹I集增幅面臨較大的瓶頸，更會(huì)加速醫(yī)?；鸬挠邢扌?。

醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定了醫(yī)保支付不能無限制地滿足所有醫(yī)療需求。面對有限的醫(yī)?；?，如何合理使用醫(yī)保基金，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，成為了一個(gè)亟待解決的問題。醫(yī)?；鹱鳛閺V大參保人員的＂救命錢＂，如何合理使用，提高醫(yī)?；鸬睦眯?，確保每一分錢都用在刀刃上，是一個(gè)較大的命題。

醫(yī)保部門主要通過五種方式，第一，藥品＼耗材零加成、藥品耗材集采、兩票制等方式，擠壓虛高定價(jià)的空間，節(jié)省醫(yī)?；鸬闹Ц?。第二，通過ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革，從按照項(xiàng)目后付費(fèi)轉(zhuǎn)型為預(yù)付費(fèi)模式，對次均費(fèi)用增幅進(jìn)行控制，節(jié)約醫(yī)?；?。第三，在醫(yī)?；痤A(yù)算一定的條件下，通過區(qū)域預(yù)算下的費(fèi)率／點(diǎn)值調(diào)整，確保醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控。第四，通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，對于大型價(jià)高的醫(yī)技檢驗(yàn)價(jià)格降價(jià)，降低醫(yī)院過度檢查沖動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸?jié)省。第五，嚴(yán)監(jiān)管，主要通過飛檢、駕照積分等方式，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為嚴(yán)監(jiān)管，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

隨著６０后一代的相繼退休，不在繳納醫(yī)?；?，但是就醫(yī)需求會(huì)隨著老齡化加速而出現(xiàn)就醫(yī)需求增加趨勢。退休人員逐步增加，新增繳納醫(yī)?；鶖?shù)人群在逐步下降，成為制約醫(yī)?；鸹I集增幅較大的難題之一。

一句話，醫(yī)?；鹩邢扌詻Q定，保證醫(yī)?；鸢踩碌牟淮┑罪L(fēng)險(xiǎn)可控，隨著就醫(yī)需求的增加，ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值必然會(huì)出現(xiàn)＂縮水貶值＂風(fēng)險(xiǎn)。

作為戰(zhàn)略購買方的醫(yī)保部門，為了方便患者就醫(yī)，取消了轉(zhuǎn)診審批，以及異地直報(bào)，放大市場競爭機(jī)制效應(yīng)，外流患者越多，區(qū)域醫(yī)?；痤~度就會(huì)相應(yīng)減少，隨著強(qiáng)基層醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到提升，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院增量不增效現(xiàn)象，主要因?yàn)椋模遥牵模桑匈M(fèi)率／點(diǎn)值＂縮水貶值＂過快。

作為醫(yī)療服務(wù)供給方的醫(yī)院，由于就醫(yī)環(huán)境的改善及醫(yī)療技術(shù)水平的提升帶來的醫(yī)療設(shè)備增添，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)展下的后遺癥，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營壓力山大，對增收的驅(qū)動(dòng)性需求大幅增加，醫(yī)院為了獲得較好的醫(yī)保支付額度，相互之間搶分值、搶蛋糕導(dǎo)致無序、惡性競爭，都會(huì)推動(dòng)醫(yī)?；痤A(yù)算下ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值的＂縮水貶值＂過快，從而帶來對醫(yī)?；鹩邢扌缘臎_擊。

單靠ＤＲＧ／ＤＩＰ一種支付模式的變化，很難解決＂縮水貶值＂過快的難題，＂縮水貶值＂過快，會(huì)引發(fā)很多的負(fù)面效應(yīng)出現(xiàn)，例如醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)壓力下可能會(huì)減少不必要的開支，包括醫(yī)療設(shè)備的更新和維護(hù)，醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和發(fā)展、新技術(shù)的開展等，低門檻收住患者、縮短住院日、推諉重癥患者、過度治療高套等，結(jié)果導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，可能引發(fā)醫(yī)療行業(yè)的信任危機(jī)，公眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度和信任度下降，進(jìn)而導(dǎo)致對醫(yī)保的不滿，降低繳費(fèi)的積極性。

本來各級醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格有區(qū)別，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式下，由于設(shè)置了機(jī)構(gòu)系數(shù)或成本系數(shù)，主要是通過機(jī)構(gòu)系數(shù)支付，放大了藥品及耗材和醫(yī)技檢查收入的系數(shù)，對級別高的醫(yī)院有利，對級別越低的醫(yī)院結(jié)算不利。高級別的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)，人才濟(jì)濟(jì)，加上醫(yī)保支付的利好，個(gè)人自付比例差異不大，加速了大醫(yī)院的對醫(yī)?；鸬暮缥?yīng)。

縱觀基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院形成了反差，人才缺乏、醫(yī)療服務(wù)能力不足、用藥限制、診療范圍限制等，加上醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ支付機(jī)構(gòu)系數(shù)較低，加速了患者更加流向高級別的醫(yī)院，外轉(zhuǎn)患者占比越高，區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；痤~度就少，就會(huì)加速ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值＂貶值縮水＂速度。

雖然說目前推行ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組，各地醫(yī)保部門對域外患者就醫(yī)超過當(dāng)?shù)兀玻埃ベM(fèi)用進(jìn)行干預(yù)，總歸不涉及地方醫(yī)?；鸬念A(yù)算，責(zé)任和擔(dān)當(dāng)肯定不一樣。

因此，我們需要尋找更為全面和有效的解決方案，來應(yīng)對ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值＂縮水貶值＂過快所帶來的挑戰(zhàn)。隨著強(qiáng)基層推進(jìn)建立分級診療體系建設(shè)，通過醫(yī)共體強(qiáng)基層才有可能破題ＤＲＧ／ＤＩＰ＂增值保值＂難題。

為何說醫(yī)共體才有可能破題？

醫(yī)保采取的是大數(shù)據(jù)原則，期望統(tǒng)籌層級越高越好，但是統(tǒng)籌層級越高自然好，但是逆向博弈成本就會(huì)越大。醫(yī)保經(jīng)費(fèi)地方政府需要財(cái)政投入，總不希望自己投入經(jīng)費(fèi)不能支持當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展，這就會(huì)產(chǎn)生博弈的源。

醫(yī)保應(yīng)該建立全國統(tǒng)籌制度，與政府層級匹配，充分調(diào)動(dòng)各級政府的積極性，沒有各級政府的支持，醫(yī)?；I集就很難持續(xù)。所以筆者建議，建立醫(yī)?；痤A(yù)算大數(shù)法則下小數(shù)管理，縣醫(yī)保局同湊１０％醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金，市級醫(yī)保部門統(tǒng)籌縣區(qū)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金的１０％，省級醫(yī)保部門統(tǒng)籌縣區(qū)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金的１０％，國家醫(yī)保局按照財(cái)政管理體制統(tǒng)籌省級醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金的１０％，通過統(tǒng)籌形成大數(shù)據(jù)法則。

縣區(qū)醫(yī)保９０％打包給醫(yī)共體，包括外轉(zhuǎn)、直報(bào)、扶貧等，通過內(nèi)部人治理模式，充分調(diào)動(dòng)積極性，方可有效緩解醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值＂通縮貶值＂　問題，機(jī)制探秘。

第一，有助于強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)保總額預(yù)算功能。ＤＲＧ／ＤＩＰ下的區(qū)域醫(yī)?；痤A(yù)算，是基于扣除外轉(zhuǎn)后的預(yù)算，醫(yī)共體整體打包，大大拓展了區(qū)域醫(yī)?？傤~預(yù)算功能，會(huì)極大調(diào)動(dòng)醫(yī)院提高域內(nèi)就診率的積極性，外轉(zhuǎn)率才會(huì)大幅降低。

第二，有助于醫(yī)療服務(wù)能力提升。醫(yī)共體醫(yī)保整體預(yù)算打包，取消ＤＲＧ／ＤＩＰ支付模式，作為績效考核評價(jià)參考依據(jù)，醫(yī)共體外轉(zhuǎn)患者動(dòng)力下降，大醫(yī)院虹吸效應(yīng)降低，倒逼大醫(yī)院與醫(yī)共體聯(lián)姻，有助于大幅提高醫(yī)療服務(wù)能力。

第三，有助于發(fā)揮同行自治監(jiān)督功能。面對＂齊商共治＂的醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)實(shí)，目前單靠醫(yī)保＂一家子＂嚴(yán)監(jiān)管，其實(shí)面臨人手少的現(xiàn)實(shí)困難。通過醫(yī)共體機(jī)制的建立，有助于發(fā)揮專家同行自治監(jiān)督的功能。

第四，有助于預(yù)防與醫(yī)療融合。醫(yī)共體醫(yī)?；痤A(yù)算打包，有助于整合公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)?；鸬娜诤?，有效的規(guī)避了公衛(wèi)做的越好，人民健康少得病醫(yī)保不買單的窘境。

第五，有助于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。通過醫(yī)共體醫(yī)保預(yù)算打包，有助于加強(qiáng)衛(wèi)生健康事業(yè)的整體發(fā)展，強(qiáng)化衛(wèi)生健康大局觀，發(fā)揮衛(wèi)生健康主管部門提高對醫(yī)?；痫L(fēng)控及合理分配的主管能動(dòng)性，而不是被動(dòng)，一切圍繞以人民健康為中心，推進(jìn)實(shí)現(xiàn)健康中國夢。

總之，ＤＲＧ／ＤＩＰ不是一招鮮，只是對次均費(fèi)用控制作用比較明顯，如果醫(yī)改引導(dǎo)到價(jià)格一個(gè)方面來，必然帶來的就是不很關(guān)注＂價(jià)值＂，為了防止ＤＲＧ／ＤＩＰ費(fèi)率／點(diǎn)值貶值縮水過快帶來的負(fù)面效應(yīng)，加快醫(yī)共體推進(jìn)分級診療體系建設(shè)，強(qiáng)基層成為醫(yī)改＂重強(qiáng)音＂，更醫(yī)保支付制度需要賦能。

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