１月２７日，國家醫(yī)保局印發(fā)《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（２０２５版）》，新版規(guī)程自印發(fā)之日起實施，舊版同時廢止。

／０１／國家醫(yī)保局發(fā)布ＤＲＧ／ＤＩＰ新規(guī)

規(guī)程對按病種付費的經(jīng)辦管理全流程進行了詳細規(guī)范：

－１－　統(tǒng)一規(guī)范管理流程：按病種付費包括病組付費（ＤＲＧ）和病種分值付費（ＤＩＰ）兩種形式。完善＂１＋３＋Ｎ＂多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費經(jīng)辦管理，加強按病種付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。

－２－　數(shù)據(jù)采集：加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，規(guī)范數(shù)據(jù)采集，加強數(shù)據(jù)治理與安全管理，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量與安全。深化支付方式管理子系統(tǒng)ＤＲＧ／ＤＩＰ　相關(guān)功能模塊應(yīng)用，為按病種付費管理提供數(shù)據(jù)和平臺支撐。

－３－　結(jié)算清算環(huán)節(jié)：建立預付制度，推進即時結(jié)算，結(jié)合多種因素開展年度清算，及時撥付資金。

－４－　談判協(xié)商：建立支付核心要素談判協(xié)商機制，成立專家組提供技術(shù)支撐。

－５－　特例單議機制針對特殊病例，規(guī)范申報、審核流程，保障特殊醫(yī)療場景下參?；颊邫?quán)益和醫(yī)保基金合理支出；

預付金機制通過合理確定規(guī)模、結(jié)合考核調(diào)整并強化監(jiān)管，緩解醫(yī)療機構(gòu)資金壓力，保障醫(yī)保服務(wù)穩(wěn)定；

談判協(xié)商機制匯聚多方代表共商支付核心要素，專家提供技術(shù)支持，優(yōu)化政策提升執(zhí)行效果；

意見收集反饋機制多渠道收集意見、分享案例，為醫(yī)保政策優(yōu)化提供依據(jù)，提高管理精準度；

數(shù)據(jù)公開機制借助數(shù)據(jù)工作組分析關(guān)鍵數(shù)據(jù)并定期公開，增強透明度，助力醫(yī)療機構(gòu)管理與社會監(jiān)督。

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／０２／ＤＲＧ／ＤＩＰ付費實現(xiàn)全覆蓋

去年，國家醫(yī)保局在廣泛聽取醫(yī)療機構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，對１６９個城市的１億多條病例數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，形成并發(fā)布了ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０版分組方案，重點對重癥醫(yī)學、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學科，以及聯(lián)合手術(shù)、復合手術(shù)問題進行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求。同時，醫(yī)保部門還明確要求地方建立完善特例單議、預付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機制，促進醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。

到去年１２月，１１６個統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線２．０版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細化分組、數(shù)據(jù)測算等準備工作，今年１月初按時切換分組版本。

配套機制：７０％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預付金機制，９５％以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機制。

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