績效不讓與收入及ＤＲＧＤＩＰ支付限額掛鉤醫(yī)院咋辦？

秦永方　譽方醫(yī)管創(chuàng)始人／顧問

提示：一系列醫(yī)改新政嚴禁醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)療收入直接或間接掛鉤，醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０明令禁止不允許把支付限額納入績效考核，醫(yī)院績效重點激勵的收入導向，面臨較大的政策風險，行風檢查＼審計監(jiān)督＼飛檢也把醫(yī)院績效納入重點，績效分矛盾進入了＂風雨交加＂爆發(fā)點，慣性運轉(zhuǎn)的績效核算方案面臨＂崩盤＂風險，醫(yī)院績效成為＂名副其實＂的醫(yī)院＂管理癌＂，是采?。⑹中g治療＂還是＂中醫(yī)治療＂？還是＂中西醫(yī)結合治療＂？醫(yī)院績效到底咋辦？是坐等政策明亮還是＂突出重圍＂？醫(yī)院績效改革破局之道：從＂收入驅(qū)動＂到＂價值醫(yī)療＂的系統(tǒng)重構成為醫(yī)院管理者繞不開的＂坎＂。

醫(yī)改進入新業(yè)態(tài)，面對經(jīng)濟下行的大背景，面對醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)療收入直接或間接掛鉤，以及醫(yī)保ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０明令禁止不允許把支付限額納入績效考核的政策紅線，醫(yī)院績效咋辦？

一、當前績效困境的核心矛盾

１、政策高壓與慣性模式的沖突

政策紅線：ＤＲＧ／ＤＩＰ?。玻懊鞔_禁止將醫(yī)保支付限額、醫(yī)療收入與個人績效直接掛鉤，傳統(tǒng)＂多勞多得＂模式徹底失效。

歷史慣性：多數(shù)醫(yī)院仍依賴＂業(yè)務量×提成比例＂的粗放核算方式，醫(yī)務人員對收入預期固化，改革阻力巨大。

監(jiān)管升級：行風檢查、審計飛檢將績效分配列為重點，既往＂灰色激勵＂方案面臨合規(guī)風險。

２、績效體系淪為＂管理癌＂的深層原因

目標錯位：績效按照收入提成或ＲＢＲＶＳ點值績效方案，激勵多做項目多收入多得，過度追求收入增長，導致過度醫(yī)療、成本失控，與ＤＲＧ／ＤＩＰ控費和公益性目標背道而馳；

激勵扭曲：績效分配與醫(yī)療價值脫鉤，技術難度、患者安全、教學科研等核心要素被邊緣化；

二、三種績效改革策略Ｄｅｅｐｓｅｅｋ選哪種？

（一）采取?。⑹中g治療＂（激進改革）

１、徹底重構績效體系

摒棄原有的以收入為導向的績效核算方案，重新構建基于醫(yī)療服務質(zhì)量、患者滿意度、醫(yī)療安全等多維度指標的績效體系。

設立專門的績效改革小組，成員包括醫(yī)院管理層、各科室骨干、財務專家、人力資源專家等。通過全面調(diào)研國內(nèi)外先進醫(yī)院的績效模式，結合本醫(yī)院實際情況，制定全新的績效方案，并在小范圍試點成功后迅速全院推廣。

２、全面調(diào)整組織架構

對醫(yī)院的組織架構進行優(yōu)化，打破傳統(tǒng)的以科室為獨立核算單元的模式。例如，成立醫(yī)療服務中心，將相關科室進行整合，以疾病診療路徑為核心進行協(xié)同運作，共同對患者的整個診療過程負責，績效分配也基于團隊整體表現(xiàn)。

精簡行政部門，將部分行政職能進行外包或數(shù)字化處理，減少行政成本，將釋放的資源投入到醫(yī)療服務一線，并根據(jù)新的組織架構調(diào)整績效分配權重，向關鍵崗位和核心業(yè)務傾斜。

（二）采取?。⒅嗅t(yī)治療＂（溫和漸進調(diào)整）

１、微調(diào)現(xiàn)有績效方案

在現(xiàn)有績效核算方案基礎上，逐步降低醫(yī)療收入在績效中的占比。例如，每個季度降低一定比例，同時逐步增加醫(yī)療服務效率（如平均住院日縮短）、醫(yī)保費用控制合理度等指標的權重。

設立過渡性績效指標，如對開展新技術、新項目且效果良好的科室給予額外獎勵，引導科室從單純追求收入向提升醫(yī)療技術和服務內(nèi)涵轉(zhuǎn)變。

２、加強內(nèi)部溝通與培訓

定期組織全院職工大會，向醫(yī)務人員詳細解讀醫(yī)改新政和績效調(diào)整的意義與方向，讓大家理解改革的必要性，減少抵觸情緒。

開展針對績效方案的培訓課程，幫助醫(yī)務人員了解新的績效指標如何計算，以及如何通過自身工作提升績效得分。同時，鼓勵職工提出對績效方案的意見和建議，及時反饋并合理采納，增強職工對績效調(diào)整的參與感。

（三）采取?。⒅形麽t(yī)結合治療＂（綜合策略）

１、融合改革與優(yōu)化

一方面，對績效體系進行關鍵環(huán)節(jié)的改革，如完全切斷個人收入與醫(yī)療收入的直接聯(lián)系，建立全新的醫(yī)療服務行為規(guī)范考核機制。另一方面，對原有績效方案中合理的部分，如對高難度手術的技術難度系數(shù)設定等進行優(yōu)化保留。

２、多管齊下推進變革

利用信息化手段，建立實時績效監(jiān)測系統(tǒng)，對各項績效指標進行動態(tài)跟蹤和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整策略。同時，加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，深入了解?。模遥牵模桑小。玻啊〉恼呒毠?jié)，爭取有利的醫(yī)保支付政策，為績效改革創(chuàng)造良好外部環(huán)境。

積極開展對外合作交流，與其他成功進行績效改革的醫(yī)院建立合作關系，學習借鑒其經(jīng)驗。在醫(yī)院內(nèi)部，設立績效改革專項獎勵基金，對在績效改革過程中表現(xiàn)突出、積極推動改革落地的科室和個人給予獎勵，同時對阻礙改革的行為進行嚴肅處理。

（四）三種績效改革方法Ｄｅｅｐｓｅｅｋ會推薦哪種？

績效改革三種方法Ｄｅｅｐｓｅｅ推選哪種？Ｄｅｅｐｓｅｅｋ回答：

１、手術治療（激進式改革）

徹底推翻舊體系，快速建立符合新政的績效框架

改革成本高，醫(yī)務人員抵觸強烈，可能引發(fā)短期混亂

２、中醫(yī)治療（漸進式調(diào)整）

通過局部優(yōu)化逐步過渡，減少人員波動

易陷入＂換湯不換藥＂，難以突破既得利益格局

３、中西醫(yī)結合

政策合規(guī)性＋醫(yī)療價值導向＋員工可接受度三重平衡，分階段重構績效生態(tài)

需精準設計過渡方案，對管理能力要求較高

結論：單純＂激進改革＂或＂溫和改良＂均難奏效，必須通過＂頂層設計＋漸進落地＋數(shù)字賦能＂的組合拳破局。

本人從事醫(yī)院工作４０余年，從八十年代第一次＂斷奶斷糧＂醫(yī)改開始就探索醫(yī)院獎金分配制度改革，１９９４年第２期發(fā)表在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》＂論文＂輪獎金兩次分配法＂，也是現(xiàn)在績效核算早起的起源。一路走來，到如今的第三次２００９年醫(yī)改，成立譽方醫(yī)管，開啟績效管理咨詢與軟件研發(fā)之路，迎來了譽方醫(yī)管十五周年，一聲感嘆衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律使然，績效依然是醫(yī)院調(diào)動醫(yī)務人員積極性的重要驅(qū)動力，進入了＂政策令箭高懸、激勵效益遞減、矛盾疊加＂的新業(yè)態(tài)，鑒于績效敏感度高、政策要求高、關注性強，筆者非常認同Ｄｅｅｐｓｅｅｋ的＂中西結合＂改革方法，平時在輔導醫(yī)院績效中絕大多數(shù)采取的此方法，并探索出了＂多維價值驅(qū)動積分績效模式＂，融于了中國的傳統(tǒng)哲學思路符合中國特色。

三、醫(yī)院績效＂突圍＂之路在何方？

１、不等不靠，主動突圍

成立政策研究小組，密切關注國家和地方醫(yī)改政策動態(tài)，提前預判政策走向，為醫(yī)院績效改革提供前瞻性建議。建立政策合規(guī)防火墻，邀請衛(wèi)健、醫(yī)保部門參與方案評審，確保與ＤＲＧ／ＤＩＰ?。玻啊⑿酗L建設＂九項準則＂無縫對接。

同時，積極開展內(nèi)部調(diào)研，了解各科室實際情況和需求，得到員工認同度，制定符合醫(yī)院長遠發(fā)展的績效改革規(guī)劃。

主動探索創(chuàng)新的績效模式，開展按ＤＲＧ／ＤＩＰ）的精細化成本管理與績效掛鉤模式，通過優(yōu)化成本結構來提升績效，在政策允許的范圍內(nèi)先行先試，試點科室先行，用數(shù)據(jù)驗證新方案可行性，形成醫(yī)院自身的改革優(yōu)勢，待政策進一步明確后迅速完善推廣。

２、結合實際，靈活應對

醫(yī)院管理者應組織多部門研討，評估醫(yī)院自身的經(jīng)濟實力、學科優(yōu)勢、人員結構等因素。如果醫(yī)院經(jīng)濟基礎較好，學科發(fā)展均衡，可以考慮采取較為激進的?。⑹中g治療＂　方案，快速建立先進的績效體系；如果醫(yī)院經(jīng)濟壓力較大，人員對變革的接受度較低，則優(yōu)先選擇　＂中醫(yī)治療＂　或?。⒅形麽t(yī)結合治療＂，穩(wěn)步推進改革。

根據(jù)不同科室的特點制定差異化的績效策略。對于一些基礎學科和公益屬性較強的科室，如急診科、兒科等，在績效分配上給予適當傾斜，保障其穩(wěn)定運行；對于技術含量高、發(fā)展?jié)摿Υ蟮目剖?，鼓勵其在新技術開展、科研創(chuàng)新等方面突破，以相應的績效激勵促進科室發(fā)展。

加強改革風險應對，預設＂績效改革風險儲備金＂（按年度績效總額５％計提），用于補償過渡期收入波動；對關鍵崗位（如高年資專家、科室主任）簽訂個性化績效協(xié)議，避免人才流失。

３、績效體系重構的＂四把刀＂

（１）第一刀：切斷＂收入－績效＂傳導鏈，重塑考核目標

合規(guī)底線：徹底剔除與醫(yī)療收入、藥品耗材、檢查檢驗直接掛鉤，與ＤＲＧ／ＤＩＰ支付限額掛鉤的績效指標，防范政策風險

價值導向：以＂價值醫(yī)療＂為導向，建立圍繞＂醫(yī)療服務質(zhì)量、成本控制、患者滿意＂核心的績效評價體系；

第二刀：構建＂數(shù)字績效中臺＂，實現(xiàn)透明化管理

工具升級：部署績效管理系統(tǒng)（如譽方醫(yī)管多維價值驅(qū)動積分績效管理信息系統(tǒng)），實時抓?。龋桑印ⅲ模遥瞧脚_數(shù)據(jù)，精準提供績效數(shù)據(jù)支持；

規(guī)則可視：醫(yī)務人員可隨時查看個人績效得分明細，減少人為干預空間；

第三刀：設計＂雙軌制＂過渡方案，緩沖改革沖擊

新舊雙規(guī)：譽方醫(yī)管在輔導醫(yī)院績效改革中，給醫(yī)院建議設置績效改革成本醫(yī)院承擔，新舊方案雙規(guī)運營，給與一定的過渡期。

動態(tài)調(diào)整：每年根據(jù)政策變化修訂指標權重，譽方醫(yī)管通過績效預算規(guī)劃，預留一定的統(tǒng)籌績效預算，作為績效調(diào)整的彈性空間。

第四刀：植入＂長效績效機制＂，重塑組織文化

觀念轉(zhuǎn)型：開展＂價值醫(yī)療＂培訓，用數(shù)據(jù)對比展示過度醫(yī)療的長期危害；

利益再平衡：通過科室價值、崗位價值、醫(yī)療項目及病種風險疑難價值評價，確立價值醫(yī)療導向，變革醫(yī)院金錢激勵的績效文化，重塑優(yōu)秀的醫(yī)院價值績效文化。

總之，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ全覆蓋、醫(yī)共體全覆蓋、三明醫(yī)改經(jīng)驗全覆蓋、檢查檢驗互認等，醫(yī)改進入新業(yè)態(tài)，醫(yī)院績效體系必須與時俱進，醫(yī)院管理者要轉(zhuǎn)型為＂醫(yī)療價值設計師＂，讓績效改革成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心引擎。醫(yī)院績效變革未來趨勢，從＂績效核算＂到＂戰(zhàn)略運營＂，是必由之路。

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